案例

患者XX，未婚，长期痛经，月经量多，影响生活质量，未引起重视。半年前渐感小腹变胖，B超发现双侧卵巢囊肿，约10cm，拒绝手术，中药治疗，病情无缓解，痛经加重，就診新长安妇产医院张恩娣主任门诊。

门诊腹部检查，下腹膨隆，囊肿底部可达脐下二指，B超检查双侧卵巢囊肿12×10×8cm/6×5×4cm，另可见二个5Cm大小不均质低回声包块，及子宫肌瘤3Cm大小。肿瘤标志物CA125：135U/ml。患者年轻，全家焦虑不安。

治疗

住院后妇科大主任张恩娣及专家团队经过全面查体，评估，临床诊断：双侧卵巢子宫内膜移位囊肿，畸胎瘤待查，子宫肌瘤。盆腔肿瘤大，需要手术治疗。病人年轻，以及患者意愿决定行双侧卵巢囊肿剥除术。

听起来简单，但是对于病程长，年轻未生育，巨大巧克力囊肿剥除过程需严密保护卵巢功能，以及盆腔严重粘连可能等情况，手术难度大。历时3小时精细分离剥除了病灶，抽出巧克力样囊液800ml，二个5Cm大小纤维瘤及3Cm大小肌瘤。术中冰冻病检回报为良性肿瘤。终于松了口气，并对卵巢进行了修复整形，清除了盆腔腹膜的异位病灶。术后恢复良好，5天出院。

子宫内膜异位症是指子宫内膜异位到子宫腔以外部位生长，出现反复周期性出血，并形成疾病，出现症状等。25~45岁年轻女性为好发群体。

有功能的子宫内膜就像一粒种子，因为“经血逆流”“剖腹产”“人流”或者不明原因，种子游荡到了子宫以外的其它地方，比如卵巢，并且生根发芽长成了一个会引起“痛经”的“坏蛋”——巧克力囊肿，肿块内部就像月经来潮一样，不断出血，所以充满了“巧克力酱”。长期就形成了卵巢囊肿，囊肿不断增大，囊液外渗造成盆腔粘连。

这个看似甜蜜的名字却给女性带来数不尽的苦涩。

症状：痛经、不孕、性交痛

内异灶长到卵巢形成巧克力囊肿，会破坏卵巢功能，导致无排卵、黄体功能不足等情况，约 40% 的子宫内膜异位症患者合并不孕，15% - 30% 的病人会有经量增多、经期延长等表现。

内异灶长到子宫直肠窝、阴道直肠隔的时候，由于这些部位靠近阴道，或者因为盆腔局部黏连导致子宫后倾固定，可能会出现性交痛，通常在月经即将来潮前患者感受最为明显。

囊肿越长越大，还可能发生破裂出血、扭转、恶变、不孕、痛经加重等。

诊断：

病例中的患者长年痛经，平素不体检，直到小腹变胖才发现巨大肿瘤。所以，有痛经的年轻女孩，一定要警惕；超声检查，肿瘤标志物CA125，腹腔镜探查是首选手术方式。肿瘤过大，粘连严重可开腹手术。病理是最终诊断。

治疗

1.治疗目的:减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

2.治疗方案个体化选择考虑的因素:

1）年龄;2）生育要求;3）症状的严重性;4)既往治疗史;5）病变范围;6）患者的意愿。

3.治疗方法:

手术治疗；保守治疗：药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗)等。

手术方式：

1.保守性手术（保留生育功能手术）：即保留卵巢和子宫，仅切除子宫内膜异位病灶。

2.子宫切除术：年龄大，异位囊肿合併腺肌症，不考虑生育功能，痛经重可切除异位病灶的同时切除子宫，可保留部分卵巢。

3.神经阻断手术：包括宫骶韧带切除术(LUNA）、骶前神经切除术(PSN)等，目前较少应用。

首选腹腔镜手术

➡ 腹腔镜手术治疗EM具有优势：检查同时可行治疗性手术，镜下可放大病灶，视野更清楚，更易发现间隙病灶，全面消灭。生理盐水冲洗可去除盆腔局部对精子、卵巢、受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，改善盆腔内环境，降低前列腺素含量，提高受孕率。

内异症腹腔镜保守性手术适应证

1.临床诊断卵巢内异症达4cm或以上；

2.不孕患者可疑内异症；

3.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂；

4.慢性盆腔痛保守治疗效果差；

5.痛经药物治疗无效。

术后复发概率大么？

巧克力囊肿手术后 5 年内复发率高达 40% - 50%，有生育要求的尽快怀孕；短期内没有生育打算的患者，术后可以应用 GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）或者口服避孕药、口服孕激素等进行维持治疗以预防复发。

（妇科团队照）

（辅助生殖科团队照）

新长安妇产医院妇科专家提醒：循证医学的证据显示， 囊肿剔除术是目前治疗卵巢内膜异位囊肿的首选手术模式， 其手术后症状缓解率和妊娠率更高，复发率更低。对付子宫内膜异位症，重在早诊早治、长期管理、终身随访！

供稿：牛海娟

排版：黄欢

编辑：胡茜

审核：张恩娣  李富军